Директору АНО "ЦПЭ БО" ___________________________ (Ф.И.О. руководителя) | ||||
Заявка на предоставление услуг АНО "Центр координации поддержки экспортно ориентированных субъектов малого и среднего предпринимательства Белгородской области" | ||||
(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства) просит оказать услугу по _________________________________________________________________________, (наименование услуги) при этом сообщает следующие сведения: 1. Полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, юридического лица или фамилию, имя и отчество индивидуального предпринимателя: 2. Юридический адрес (страна, почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, улица, номер дома (владения), корпуса (строения), квартиры): ________________________________________________________________________ 3. Фактический адрес (страна, почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, улица, номер дома (владения), корпуса (строения), квартиры): ________________________________________________________________________ 4. Телефон: __________________________________________________________. 5. E-mail: ____________________________________________________________. 6. Контактное лицо (Ф.И.О., телефон, e-mail): _______________________________________________________________________. 7. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________________. 8. Идентификационный номер налогоплательщика __________________________. 9. Дата начала деятельности _____________________________________________. 10. Вид деятельности: ___________________________________________________. 11. Основная продукция (услуги) компании: ________________________________. 12. Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год: _________ человек. 13. Доход субъекта МСП за предшествующий календарный год: ________________ тыс. рублей. 14. Осуществляется ли экспорт товаров (работ, услуг)? ______________________. Если да, то в какие страны? _____________________________________________. Объем экспорта товаров (работ, услуг) за предшествующий календарный год: __________________ тыс. рублей. Если нет, то планируется ли выход на экспортные рынки и с какими странами хотели бы сотрудничать? ________________________________. Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны. Заявитель дает согласие на обработку, использование, распространение (включая передачу, размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет), ознакомление с персональными данными неопределенного круга лиц в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Обработка персональных данных осуществляется с целью ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации". Заявитель дает согласие на участие в опросах, мониторингах, проводимых АНО "ЦПЭ БО". | ||||
_______________________________ (руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель) | __________________ (подпись) | ___________________ (расшифровка подписи) | ||
М.П. | ||||
"__" ___________ 20__ года | ||||
Дата регистрации заявления: | ||||
"__" ________________ 20__ г. время: _____ ч. ______ мин. (заполняется должностным лицом АНО "ЦПЭ БО") | ||||
__________________ (должность) | ___________________ (подпись) | _________________________ (расшифровка подписи) | ||
М.П. | "___" ______________ 20___ года | |||