(в ред. постановления Правительства Белгородской области от 18.09.2023 N 524-пп)
Форма
Министру социальной защиты населения и труда Белгородской области Ф.И.О. |
Заявление
о компенсации за проезд к месту
санаторно-курортного лечения и обратно
__________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) Адрес: ___________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование документа ____________ серия _________ N _________________ кем и когда выдан _____________________________________________________ СНИЛС ____-____-____-____, телефон: __________________________________ |
Представитель заявителя: _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) Адрес: ______________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование документа ___________ серия ________ N ________________ кем и когда выдан __________________________________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: __________ Телефон: _________________________________________________________ |
Прошу возместить мне стоимость проезда к месту санаторно-курортного
лечения в пределах Российской Федерации и обратно:
┌════‰
│ │ как инвалиду с травмой спинного мозга, постоянно (временно)
└════…
проживающему на территории Белгородской области;
┌════‰
│ │ как сопровождающему лицу.
└════…
Согласен(-на) на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку и использование указанных мной персональных данных.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден(-а).