Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
__________________________________________________
(наименование отделения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ
ЛИЦАМ, НАГРАЖДЕННЫМ МЕДАЛЬЮ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
"МАТЕРИНСКАЯ СЛАВА"
<*> 1. Заявитель _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
<**> страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,
наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,
квартиры) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона (контактный) ______________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
2. Представитель заявителя:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
___________________________________________________________________________
адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона,