В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество) _______________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) ________________________________________ Номер контактного телефона: ______________ Паспорт: ________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ________________________________________ ________________________________________ Дата рождения: __________________________ (число, месяц, год) С паспортом сверено: ____________________ (подпись специалиста) | |
Заявление об изменении персональных данных | |
Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются меры социальной поддержки) в отношении _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные) следующие изменения _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются сведения об изменении адреса места жительства, изменении лицевого счета, кредитной организации, желаемый способ получения компенсации - через организации федеральной почтовой связи (с указанием почтового адреса получателя компенсации) либо путем перечисления на расчетный счет получателя компенсации (с указанием реквизитов счета, открытого получателем компенсации в кредитной организации), состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки) в связи с _________________________________________________________________ (указать причину внесения изменений) К заявлению прилагаются документы: | |
Наименование документа | Количество (шт.) | Подпись в принятии документа |
1. Копия паспорта | ||
2. Копия свидетельства о браке | ||
3. Копия свидетельства о расторжении брака | ||
4. Выписка из лицевого счета кредитной организации | ||
5. Копия документа о праве на льготы | ||
6. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества |
Дата _______________________ | Подпись ____________________ |
Заявление зарегистрировано "__" ___________ 20 ___ г., N ___________ подпись специалиста ___________________ ___________________ | |