Бланк-заказ N на предоставление специальной транспортной услуги
Фамилия _______________ Имя ____________ Отчество ________________________ Год рождения _____________________________________________________________ Категория ________________________________________________________________ Контактный телефон заявителя ______________________________________________ Дата подачи транспортного средства _________________________________________ Время подачи транспортного средства ________________________________________ Адрес, по которому требуется подать транспортное средство _____________________ _________________________________________________________________________ Адрес, наименование объекта, куда требуется доставить заявителя: ________________ _________________________________________________________________________ Контрольное время, к которому должен быть доставлен заявитель: ________________ _________________________________________________________________________ Информация о наличии багажа и сопровождающих лиц: _________________________ _________________________________________________________________________ Потребность в сопровождении специалистом по социальной работе ______________ Предполагаемое время возвращение к месту жительства заявителя _________________________________________________________________________ |
Должность, Ф.И.О. оформившего заявку ______________________________________ _________________________________________________________________________ |