О внесении изменений в Постановление правительства Тульской области от 05.02.2016 N 44

В министерство труда и социальной защиты Тульской области

от ________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

__________________________________________

(место регистрации заявителя: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

__________________________________________

Номер контактного телефона:

Паспорт: __________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Дата рождения: _____________________________

(число, месяц, год)

Данные ребенка-инвалида

(для семей, воспитывающих ребенка-инвалида):

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

__________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Дата рождения: _____________________________

(число, месяц, год)

Свидетельство о рождении/паспорт: ___________

__________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Представитель заявителя:

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

__________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Паспорт: __________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

__________________________________________

Номер контактного телефона:

__________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: __________________________________________

(наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ В КАЧЕСТВЕ ЛИЦА, ИМЕЮЩЕГО ПРАВО НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА В СОБСТВЕННОСТЬ БЕСПЛАТНО

Прошу предоставить в собственность земельный участок для _________________________________________________________________________

(индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, ведения садоводства)

как гражданину, удостоенному звания Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, Героя Социалистического Труда, Героя Труда Российской Федерации, являющемуся ветераном Великой Отечественной войны или полным кавалером ордена Славы, ордена Трудовой Славы либо воспитывающему ребенка-инвалида.

(нужное подчеркнуть)

Ранее мною не реализовывалось право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно.

Сообщаю сведения о членах моей семьи, зарегистрированных со мной по состоянию на "__" __ 20__ в жилом помещении по указанному адресу (для семей, воспитывающих ребенка-инвалида):

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

Паспорт/свидетельство о рождении (серия, номер, кем, когда выдан)

Степень родства

Примечание

Я предупрежден(а):

об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся, и согласен(на) на их проверку органами социальной защиты населения;

о необходимости представления сведений об изменении адреса места жительства и других учетных данных с приложением документов, подтверждающих соответствующие изменения, в течение месяца с даты их изменения

Дата подачи заявления ___________________ Время подачи заявления ____________

Подпись заявителя ________________________________________________________

Заявление N _______________ и документы гр. ________________________________

рег. N заявления принял ___________________________________________________

(дата, время, подпись специалиста)