Приложение N 4
к административному регламенту
В министерство
экономического развития
Астраханской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении сведений из реестра лицензий
Регистрационный номер ______________________ от "__" _________ 20 __ г.
(заполняется лицензирующим органом)
Прошу предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление
деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных
металлов, цветных металлов в отношении:
Полное наименование лицензиата <*> | |
ИНН лицензиата | |
ОГРН лицензиата | |
рег. N лицензии | |
Дата выдачи лицензии |
--------------------------------
<*> - поле, обязательное для заполнения
Сведения в форме: <нужное отметить знаком x>
- выписки из реестра лицензий ┌═‰
└═…
- копии акта лицензирующего органа о принятом решении ┌═‰
└═…
прошу предоставить: <нужное отметить знаком x>
- на бумажном носителе ┌═‰
└═…
- в форме электронного документа ┌═‰
└═…
- вручить при личной явке ┌═‰
└═…
____________________________________ ___________ ______________________
(Заявитель) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. ____________________