<*> ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии (<*> заполняются формы заявлений, соответствующие намерениям лицензиата)
Регистрационный номер ________________________ от "__" _______ 20 __ г.
(заполняется лицензирующим органом)
Лицензиат _____________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование
___________________________________________________________________________
и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(данные документа удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя)
Адрес: ________________________________________________________________
(адрес нахождения юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон/ факс: _____________________ электронная почта ________________
ОГРН/ ОГРНИП __________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица/ регистрации индивидуального
предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений в ЕГРЮЛ/ ЕГРИП)
выдано ____________________________________________________________________
(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН _____________________, свидетельство серия _______ N __________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)