"Приложение 2
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество, паспортные данные) ___________________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего ___________________________________________ полномочия представителя заявителя) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячного социального пособия | |||
Прошу назначить | , | ||
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя) | |||
проживающему(ей) по адресу: | |||
, | |||
(указывается адрес фактического проживания) | |||
сведения о регистрации по месту жительства: __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (указываются на основании записи в паспорте) (дата рождения гражданина-доверителя _______________________________________, документ, удостоверяющий личность гражданина-доверителя ____________________ _________________________________________________________________________), (документ, серия, N, дата выдачи, кем выдан) ежемесячное социальное пособие в соответствии с законом области от 26 сентября 2008 года N 1833-ОЗ "О ежемесячном социальном пособии лицам с хронической почечной недостаточностью, получающим лечение методом диализа". 1. Сообщаю: сведения о регистрации по месту жительства гражданина-доверителя: __________ _________________________________________________________________________, (указываются на основании записи в паспорте) сведения о регистрации по месту пребывания гражданина-доверителя: __________ _________________________________________________________________________, (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту пребывания) контактный телефон: ___________________________________________________. 2. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для назначения ежемесячного социального пособия, сообщаю следующие данные: | |||
Перечень данных | Данные |
Если не представлена справка медицинской организации по месту жительства заявителя или по месту проведения диализной терапии о проведении в отношении заявителя лечения методом диализа | |
Наименование и юридический адрес медицинской организации по месту жительства заявителя или по месту проведения в отношении заявителя диализной терапии | |
3. Выплату прошу производить через: 1) отделение почтовой связи _________________________________________________________________________; (индекс) 2) кредитную организацию _______________________________________________ _________________________________________________________________________. (N счета и наименование кредитной организации) 4. Подтверждаю, что мне разъяснено об обязанности получателя ежемесячного социального пособия извещать в срок не позднее 5 дней КУ ВО "Центр социальных выплат" об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты ежемесячного социального пособия. | |
"__"________________ 20__ г. | ____________________________________ (подпись представителя заявителя) |
"__"________________ 20__ г. N _______ (дата и номер регистрации заявления) | ____________________________________ (подпись специалиста)". |