"Приложение 1
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ | ||
Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) | ||
проживающая(ий) по адресу: | ||
(указывается адрес фактического проживания) | ||
_________________________________________________________________________, (дата рождения ________________, документ, удостоверяющий личность __________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________), (документ, серия, N, дата выдачи, кем выдан) прошу назначить мне ежемесячное социальное пособие в соответствии с законом области от 26 сентября 2008 года N 1833-ОЗ "О ежемесячном социальном пособии лицам с хронической почечной недостаточностью, получающим лечение методом диализа". 1. Сообщаю: сведения о регистрации по месту жительства ________________________________ _________________________________________________________________________, (указываются на основании записи в паспорте) сведения о регистрации по месту пребывания: _______________________________ _________________________________________________________________________, (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту пребывания) контактный телефон: _____________________________________________. 2. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для назначения ежемесячного социального пособия, сообщаю следующие данные: | ||
Перечень данных | Данные |
Если не представлена справка медицинской организации по месту жительства заявителя или по месту проведения диализной терапии о проведении в отношении заявителя лечения методом диализа | |
Наименование и юридический адрес медицинской организации по месту жительства заявителя или по месту проведения в отношении заявителя диализной терапии | |
Согласен на предоставление информации медицинской организацией по месту жительства заявителя или по месту проведения в отношении заявителя диализной терапии | _____________________________ (подпись заявителя) |
3. Выплату прошу производить через: 1) отделение почтовой связи _________________________________________________________________________; (индекс) 2) кредитную организацию _______________________________________________ _________________________________________________________________________. (N счета и наименование кредитной организации) 4. Подтверждаю, что мне разъяснено об обязанности извещать в срок не позднее 5 дней КУ ВО "Центр социальных выплат" об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты ежемесячного социального пособия. | |
"__"________________ 20__ г. | ____________________________________ (подпись заявителя) |
"__"________________ 20__ г. N _______ (дата и номер регистрации заявления) | ____________________________________ (подпись специалиста)". |