"Приложение 3
к Порядку
Образец
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, | , | |||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||
проживающая(ий) по адресу: ________________________________________________ _________________________________________________________________________, | ||||||
паспорт | , выданный | |||||
(серия, номер) | (дата выдачи) | |||||
_________________________________________________________________________, (место выдачи паспорта) даю согласие операторам персональных данных: __________________________________________________________________________ (КУ ВО "Центр социальных выплат" и (или) наименование многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг) на обработку моих персональных данных, касающихся сведений о получении мною лечения методом диализа, в целях назначения ежемесячного социального пособия лицам с хронической почечной недостаточностью, получающим лечение методом диализа в соответствии с действующим законодательством. Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении, представленных заявителем (представителем заявителя) документах, и данные о выдаче медицинской организацией по месту жительства или по месту проведения диализной терапии справки о проведении в отношении меня лечения методом диализа. Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение). Обработка персональных данных автоматизированная (с использованием средств вычислительной техники) либо без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия. | ||||||
"__"____________________ 20__ г. (дата подачи заявления) | _____________________________________ (подпись)". | |||||