Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления образовательными организациями, подведомственными министерству образования Ставропольского края, государственной услуги "Организация отдыха обучающихся в каникулярное время"



Приложение 5
к административному регламенту
предоставления образовательными организациями,
подведомственными министерству образования
Ставропольского края, государственной услуги
"Организация отдыха обучающихся в каникулярное
время"



ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ


                                                  Директору образовательной

                                                  организации

                                                  _________________________

                                                  от ______________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу принять в лагерь дневного пребывания на смену с ________ по _________

                                                             число

________________ 202_____ года моего сына (дочь)

      месяц          год

Фамилия ребенка ___________________________________________________________

Имя, отчество _____________________________________________________________

Год, месяц, число рождения ________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Образовательная организация N ___________________ класс ___________________

Сведения о родителях:

Отец: Ф.И.О. ______________________________________________________________

Место работы ______________________________________________________________

Телефон домашний (сотовый) __________________ служебный ___________________

Мать: Ф.И.О. ______________________________________________________________

Место работы ______________________________________________________________

С Уставом учреждения и нормативными актами ознакомлен(а) и согласен(а).

Я  согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, моего ребенка

(Ф.И.О.) ___________________________________ дата рождения _______________,

в  том  числе  посредством  их  получения из иного государственного органа,

органа  местного  самоуправления  и подведомственной им организации в целях

предоставления государственной услуги.

Дата заполнения __________________________ Подпись ________________________