"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
здравоохранения Ставропольского края
государственной услуги
"Прием заявлений, постановка
на учет и предоставление
информации о санаторно-курортных
организациях и порядке направления
на санаторно-курортное лечение детей
в санатории, находящиеся в ведении
Министерства здравоохранения
Российской Федерации"
Заместителю министра здравоохранения
Ставропольского края
От (Ф.И.О. полностью) ______________
____________________________________
Адрес прописки _____________________
____________________________________
NN телефонов: _________ рабочий ____
___________________ домашний сотовый
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выделении бюджетной путевки в санаторий
_____________________________________________________________ моему ребенку
________________________________, который наблюдается в поликлинике по
месту жительства по поводу заболевания ____________________________________
__________________________________________________________________________.
Планируемое время лечения (указать дату заезда) _______________________
__________________________________________________________________________.
Справка лечащего врача прилагается (форма N 070/у).
Я (Ф.И.О. родителя), _____________________________________________, даю
согласие министерству здравоохранения Ставропольского края на обработку и
использование моих персональных данных с целью организации оказания
санаторно-курортного лечения.
Предоставляю сведения о лице, сопровождающем ребенка (в случае, если
предоставляется путевка категории "мать и дитя"): Ф.И.О., дата рождения,
адрес прописки, паспортные данные, СНИЛС __________________________________
___________________________________________________________________________
Дата __________________ __________________ (личная подпись)".