Действующий

О внесении изменений в некоторые нормативные правовые акты



Бланк предложения для граждан



Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений
Тюменской области



ПРЕДЛОЖЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПУБЛИЧНОГО СЕРВИТУТА

СВЕДЕНИЯ О ЗАИНТЕРЕСОВАННОМ ЛИЦЕ

1.

Фамилия (полностью)

Имя (полностью)

Отчество (полностью,

при наличии)

2.

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

3.

Место жительства

4.

Дата рождения <1>

5.

Почтовый адрес

6.

Телефон для связи

7.

Адрес электронной почты

8.

Дата государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <2>

9.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <3>

ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Прошу установить публичный сервитут в отношении земельного участка

     (части земельного участка)

10.

Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого или части которого предлагается установить публичный сервитут

11.

Учетный номер части земельного участка в отношении которой предлагается установить публичный сервитут <4>

12.

Адрес (местоположение) <5>

13.

Площадь

14.

Срок действия публичного сервитута <6>

15.

Цель установления публичного сервитута

16.

Обоснование необходимости установления публичного сервитута

17.

Способ предоставления результатов рассмотрения предложения:

в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении

в виде бумажного документа, который направляется Департаментом заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу:

в виде электронного документа, который направляется Департаментом заинтересованному лицу посредством электронной почты <7>:

18.

Примечание <8>

19.

Подпись

Дата

________________/

(Подпись)

___________________________

(Инициалы, фамилия)

"__" _______ ___г.


________________


<1>, <8> Заполняется по желанию заинтересованного лица.


<2>, <3> Заполняется в случае, если заинтересованным лицом является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заинтересованного лица).


<4> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается установить в отношении части земельного участка.


<5> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который устанавливается публичный сервитут.


<6> Указывается дата начала и окончания действия публичного сервитута либо указание на бессрочный характер публичного сервитута.


<7> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае представления предложения в форме электронного документа.


Заполняется при подписании предложения представителем заинтересованного лица:

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАИНТЕРЕСОВАННОГО ЛИЦА

1.

Фамилия (полностью)

Имя (полностью)

Отчество (полностью,

при наличии)

2.

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

3.

Место жительства

4.

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя