Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений
Тюменской области
ПРЕДЛОЖЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПУБЛИЧНОГО СЕРВИТУТА
СВЕДЕНИЯ О ЗАИНТЕРЕСОВАННОМ ЛИЦЕ | |||||||
1. | Полное наименование юридического лица | ||||||
ОГРН | |||||||
ИНН | |||||||
Страна регистрации | |||||||
Дата регистрации | |||||||
Номер регистрации | |||||||
2. | Место нахождения | ||||||
3. | Почтовый адрес | ||||||
4. | Телефон для связи | ||||||
5. | Адрес электронной почты | ||||||
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |||||||
Прошу установить публичный сервитут в отношении земельного участка (части земельного участка) | |||||||
6. | Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого или части которого предлагается установить публичный сервитут | ||||||
7. | Учетный номер части земельного участка в отношении которой предлагается установить публичный сервитут <1> | ||||||
8. | Адрес (местоположение) <2> | ||||||
9. | Площадь | ||||||
10. | Срок действия публичного сервитута <3> | ||||||
11. | Цель установления публичного сервитута | ||||||
12. | Обоснование необходимости установления публичного сервитута | ||||||
13. | Способ предоставления результатов рассмотрения предложения: | ||||||
в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении | |||||||
в виде бумажного документа, который направляется Департаментом заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу: | |||||||
в виде электронного документа, который направляется Департаментом заинтересованному лицу посредством электронной почты <4>: | |||||||
14. | Примечание <5> | ||||||
15. | Подпись | Дата | |||||
__________________/ (Подпись) | ____________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" ____ __ г. | |||||
________________
<1> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается установить в отношении части земельного участка.
<2> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который устанавливается публичный сервитут.
<3> Указывается дата начала и окончания действия публичного сервитута либо указание на бессрочный характер публичного сервитута.
<4> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае представления предложения в форме электронного документа.
<5> Заполняется по желанию заинтересованного лица.
Заполняется при подписании предложения представителем заинтересованного лица:
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАИНТЕРЕСОВАННОГО ЛИЦА | |||||
1. | Фамилия (полностью) | ||||
Имя (полностью) | |||||
Отчество (полностью, при наличии) | |||||
2. | Вид документа, удостоверяющего личность | Серия | Номер | Дата выдачи | |
Кем выдан | |||||
3. | Место жительства | ||||
4. | Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя | ||||