Действующий

О внесении изменений в некоторые нормативные правовые акты



Бланк предложения для юридических лиц



Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений
Тюменской области



ПРЕДЛОЖЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПУБЛИЧНОГО СЕРВИТУТА

СВЕДЕНИЯ О ЗАИНТЕРЕСОВАННОМ ЛИЦЕ

1.

Полное наименование юридического лица

ОГРН

ИНН

Страна регистрации

Дата регистрации

Номер регистрации

2.

Место нахождения

3.

Почтовый адрес

4.

Телефон для связи

5.

Адрес электронной почты

ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Прошу установить публичный сервитут в отношении земельного участка

     (части земельного участка)

6.

Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого или части которого предлагается установить публичный сервитут

7.

Учетный номер части земельного участка в отношении которой предлагается установить публичный сервитут <1>

8.

Адрес (местоположение) <2>

9.

Площадь

10.

Срок действия публичного сервитута <3>

11.

Цель установления публичного сервитута

12.

Обоснование необходимости установления публичного сервитута

13.

Способ предоставления результатов рассмотрения предложения:

в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении

в виде бумажного документа, который направляется Департаментом заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу:

в виде электронного документа, который направляется Департаментом заинтересованному лицу посредством электронной почты <4>:

14.

Примечание <5>

15.

Подпись

Дата

__________________/

(Подпись)

____________________________

(Инициалы, фамилия)

"__" ____ __ г.


________________


<1> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается установить в отношении части земельного участка.


<2> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который устанавливается публичный сервитут.


<3> Указывается дата начала и окончания действия публичного сервитута либо указание на бессрочный характер публичного сервитута.


<4> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае представления предложения в форме электронного документа.


<5> Заполняется по желанию заинтересованного лица.


Заполняется при подписании предложения представителем заинтересованного лица:

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАИНТЕРЕСОВАННОГО ЛИЦА

1.

Фамилия (полностью)

Имя (полностью)

Отчество (полностью, при наличии)

2.

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

3.

Место жительства

4.

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя