Приложение N 1
к регламенту
Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений
Тюменской области
1. | Заявитель - гражданин (физическое лицо) | |||||||
Фамилия | ||||||||
Имя | ||||||||
Отчество (при наличии) | ||||||||
Дата рождения | ||||||||
Место рождения | ||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | ||||||||
Серия и номер | ||||||||
Выдавший орган | ||||||||
Дата выдачи | ||||||||
Место жительства | ||||||||
Почтовый адрес <1> | ||||||||
Номер телефона <1> | ||||||||
Адрес электронной почты <1> | ||||||||
СНИЛС <1> | ОГРНИП <2> | |||||||
Заявитель - юридическое лицо | ||||||||
Полное наименование юридического лица | ||||||||
Место нахождения | ||||||||
ОГРН | ||||||||
ИНН <1> | ||||||||
Номер телефона <1> | ||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица) | ||||||||
Фамилия | ||||||||
Имя | ||||||||
Отчество (при наличии) | ||||||||
Место жительства | ||||||||
Номер телефона <1> | ||||||||
Дата и номер доверенности | ||||||||
2. | Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка | |||||||
Кадастровый номер земельного участка, если сервитут необходимо установить в отношении всего земельного участка <1> | ||||||||
Адрес (местоположение) земельного участка <1> | ||||||||
Площадь земельного участка <1> | ||||||||
Предполагаемый срок действия сервитута | ||||||||
Цель установления сервитута | ||||||||
3. | Способ получения результата предоставления государственной услуги: | |||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления) | ||||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе в указанном месте получения (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru): | ||||||||
Департамент имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1) | ||||||||
МФЦ по адресу: | ||||||||
По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу: | ||||||||
По электронной почте в форме электронного документа по адресу: | ||||||||
На Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru) | ||||||||
4. | Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги: | |||||||
посредством направления СМС-сообщения на номер телефона | ||||||||
посредством направления уведомления на электронный адрес: | ||||||||
5. | Примечание <1>: | |||||||
6. | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Дата | ||||||
______________________ (Подпись) | /_____________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" _________ ____ г. | ||||||
________________
<1> Указывается по желанию заявителя.
<2> Заполняется в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заявителя).