Приложение N 1
к регламенту
Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений
Тюменской области
1. | Заявитель - гражданин (физическое лицо) | ||||||||
Фамилия | |||||||||
Имя | |||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||
Дата рождения <1> | |||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | |||||||||
Серия и номер | |||||||||
Выдавший орган | |||||||||
Дата выдачи | |||||||||
Место жительства | |||||||||
Почтовый адрес | |||||||||
Номер телефона <1> | |||||||||
Адрес электронной почты <1> | |||||||||
СНИЛС <1> | ОГРНИП <2> | ||||||||
Заявитель - юридическое лицо | |||||||||
Полное наименование юридического лица | |||||||||
Место нахождения | |||||||||
ОГРН | |||||||||
ИНН <1> | |||||||||
Номер телефона <1> | |||||||||
Адрес электронной почты <1> | |||||||||
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица) | |||||||||
Фамилия | |||||||||
Имя | |||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||
Адрес | |||||||||
Номер телефона <1> | |||||||||
2. | Прошу утвердить схему расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории (выбрать один из предложенных вариантов): | ||||||||
в целях раздела земельного участка | |||||||||
в целях образования земельного участка для его продажи путем проведения аукциона | |||||||||
в целях образования земельного участка для его предоставления в аренду путем проведения аукциона | |||||||||
в целях формирования земельного участка под многоквартирным домом | |||||||||
Кадастровый номер земельного участка <3> | |||||||||
Адрес (местоположение) земельного участка <1> | |||||||||
Площадь земельного участка <1> | |||||||||
Цель использования земельного участка <4> | |||||||||
3. | Способ получения результата предоставления государственной услуги: | ||||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления) | |||||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе в указанном месте получения (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru): | |||||||||
Департамент имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1) | |||||||||
МФЦ по адресу: | |||||||||
По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу: | |||||||||
По электронной почте в форме электронного документа по адресу: | |||||||||
На Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru) | |||||||||
4. | Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги: | ||||||||
посредством направления СМС-сообщения на номер телефона | |||||||||
посредством направления уведомления на электронный адрес: | |||||||||
5. | Примечание <1>: | ||||||||
6. | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Дата | |||||||
______________________ (Подпись) | /_____________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" _________ ___ г. | |||||||
________________
<1> Указывается по желанию заявителя.
<2> Заполняется в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заявителя).
<3> Заполняется в случае образования земельного участка для его продажи или для предоставления в аренду путем проведения аукциона (заполняется по желанию заявителя).
<4> Заполняется в случае раздела земельного участка (заполняется по желанию заявителя).