Действующий

Об утверждении Порядка и условий предоставления единовременных денежных выплат гражданам в случаях возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера (с изменениями на 5 сентября 2024 года)



Приложение N 1
к Порядку и условиям
предоставления единовременных
денежных выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

УТВЕРЖДАЮ

Глава муниципального образования

     (подпись, фамилия, инициалы)

"____" _______________ 20___ г.

М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

об установлении факта проживания в жилом помещении,

находящемся в зоне чрезвычайной ситуации,

и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя

в результате чрезвычайной ситуации

(реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации

об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании

, в составе

Председатель комиссии:

Члены комиссии:

Провела

обследование условий жизнедеятельности заявителя:

(дата)

Ф.И.О. заявителя:

Адрес места жительства:

Факт проживания в жилом помещении

(Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании

.

     (нужное подчеркнуть)

(указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности:

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерий нарушения условий жизнедеятельности

Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности

Состояние

Невозможность проживания заявителя в жилом помещении:

1) здание (жилое помещение):

фундамент

Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)

стены

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

перегородки

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

перекрытия

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

полы

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

крыша

Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)

окна и двери

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

отделочные работы

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

печное отопление

Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)

электроосвещение

Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)

прочие

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

2) теплоснабжение здания (жилого помещения)

Нарушено/не нарушено

3) водоснабжение здания (жилого помещения)

Нарушено/не нарушено

4) электроснабжение здания (жилого помещения)

Нарушено/не нарушено

5) возможность использования лифта

Возможно/невозможно

Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:

1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя

Доступно/недоступно

2) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя

Возможно/невозможно

Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя

Нарушено/не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания заявителя в жилом помещении.

Факт нарушения условий жизнедеятельности

(Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель

(подпись, фамилия, инициалы)