УТВЕРЖДАЮ Глава муниципального образования | ||||||
(подпись, фамилия, инициалы) "____" _______________ 20___ г. М.П. | ||||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации | ||||||
(реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной) | ||||||
Комиссия, действующая на основании | , в составе | |||||
Председатель комиссии: | ||||||
Члены комиссии: | ||||||
Провела | обследование утраченного имущества первой | |||||
(дата) | ||||||
необходимости: | ||||||
Адрес места жительства: | ||||||
Ф.И.О. заявителя: | ||||||
Факт проживания в жилом помещении | ||||||
(Ф.И.О. заявителя) | ||||||
установлен/не установлен на основании | . | |||||
(нужное подчеркнуть) | (указать, если факт проживания установлен) | |||||
Список утраченного имущества первой необходимости | ||
Список имущества первой необходимости | Утрачено (ДА или НЕТ) | Примечание |
Предметы для хранения и приготовления пищи: | ||
холодильник | ||
газовая плита (электроплита) | ||
шкаф для посуды | ||
Предметы мебели для приема пищи: | ||
стол | ||
стул (табуретка) | ||
Предметы мебели для сна: | ||
кровать (диван) | ||
Предметы средств информирования граждан: | ||
телевизор (радио) | ||
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления): | ||
насос для подачи воды | ||
водонагреватель | ||
котел отопительный (переносная печь) | ||
Факт утраты имущества первой необходимости | |||
(Ф.И.О. заявителя) | |||
в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен. | |||
(нужное подчеркнуть) | |||
Председатель комиссии: | |||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | |||
Члены комиссии: | |||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | |||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | |||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | |||
С заключением комиссии ознакомлен: | |||
заявитель | |||
(подпись, фамилия, инициалы) | |||