О создании врачебных комиссий для проведения обязательного психиатрического освидетельствования работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности

Заключение врачебной комиссии N ___ от "__" _________ 20__ г.

Выдано ______________________________________________________________ г. р.,

(Ф.И.О. (полностью), дата рождения)

проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________,

прошедшему(ей) обязательное психиатрическое освидетельствование в __________________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации, постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28 апреля 1993 года N 377, постановлением Правительства Российской Федерации от 23 сентября 2002 года N 695.

По результатам обязательного психиатрического освидетельствования:

медицинские психиатрические противопоказания к работе

__________________________________________________________________________

(указать опасные и вредные вещества, производственные факторы или проводимые работы, виды профессиональной деятельности и категории должностей)

_________________________________________________________________________.

отсутствуют/имеются

(нужное подчеркнуть)

Врачебная комиссия:

Председатель: врач-психиатр

____________/

(подпись)

______________________

(расшифровка подписи)

Члены комиссии: врач-психиатр

____________/

(подпись)

______________________

(расшифровка подписи)

врач-психиатр

____________/

(подпись)

______________________

(расшифровка подписи)