_____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
от гражданина (гражданки) __________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _________________
_____________________________________________
____________________________________________,
номер телефона ______________________________
Заявление
Прошу выдать мне, ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт: серия ______, N ______, выданный ________________________________,
(кем и когда выдан)
социальную выплату в 20___ году на ________________________________________
(форма приобретения жилья)
на территории Оренбургской области.
___________________________________ _____________ _____________
(инициалы, фамилия заявителя) (подпись) (дата)
Примечание. Формами приобретения жилья являются:
приобретение (строительство) жилого помещения;
погашение задолженности при приобретении (строительстве)
жилого помещения.