Действующий

Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Выдача предварительного разрешения органа опеки и попечительства, затрагивающего осуществление имущественных прав совершеннолетнего подопечного"



Приложение N 3
к Административному регламенту

Наименование органа опеки и попечительства

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места проживания опекуна (законного представителя), телефон, адрес электронной почты)


ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разрешить в интересах ______________________________________________

(Ф.И.О. подопечного полностью)

совершить (дать согласие на совершение) _____________________________________

(указывается действие (сделка)

и имущественное право, с которым ее планируют совершить)

в связи с ________________________________________________________________

(указываются причины, по которым необходимо совершить указанное действие (сделку)

.

К заявлению прилагаю: ____________________________________________________

(указываются документы, приложенные к заявлению)

Обязуюсь представить в месячный срок со дня получения предварительного разрешения документы об осуществлении действия (сделки) с имущественным правом подопечного в орган опеки и попечительства.

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, могут повлечь ответственность в установленном законом порядке.

Прошу направить решение о предоставлении государственной услуги ____________.

"___" _____________ 20___ г.

(подпись)