В департамент агропромышленного
комплекса Костромской области
от ______________________________,
(Ф.И.О. гражданина Российской
Федерации),
зарегистрированного(ой) по адресу:
__________________________________
__________________________________
(адрес места регистрации)
ФОРМА
ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе на предоставление гранта
"Агростартап"
Заявитель:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина Российской Федерации, паспортные данные)
___________________________________________________________________________
(наименование сельской территории (сельской агломерации), в которой
планируется осуществление деятельности)
ИНН _______________________________________________________________________
р/с _______________________________________________________________________
Наименование
банка _____________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Факс ______________________________________________________________________
Электронный адрес _________________________________________________________
Прошу включить меня в состав участников конкурса на предоставление гранта
"Агростартап" _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.