Извещение на включение в реестр детей с синдром короткой кишки
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
1. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
2. Фамилия, имя, отчество
3. Фамилия при рождении
┌═┬═‰ ┌═┬═‰ ┌═┬═┬═┬═‰ ┌═‰ ┌═‰
4. Дата рождения: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │ 5. пол м │ │ ж │ │
└═┴═… └═┴═… └═┴═┴═┴═… └═… └═…
6. Адрес места жительства (проживания):
7. Документ, удостоверяющий личность (паспорт, для детей до 14 лет -
свидетельство о рождении)
┌══┬══┬══┬══‰ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══‰
наименование свидетельство о серия │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │
документа рождении │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══… └══┴══┴══┴══┴══┴══…
┌══┬══‰ ┌══┬══‰ ┌══┬══┬══┬══‰
дата выдачи: число│ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │
└══┴══… └══┴══… └══┴══┴══┴══…
наименование организации выдавшей документ ________________________________
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
8. Серия и номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
страхового полиса ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
наименование страховой медицинской организации его выдавшей
__________________________________________________________________________
9. Данные о родителях или законных представителях (Ф.И.О., контактный
телефон, паспортные данные, СНИЛС)
┌══┬══┬══┬══‰