Действующий

Об организации оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях пациентам в период распространения новой коронавирусной инфекции на территории Свердловской области (с изменениями на 24 февраля 2022 года)



Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 24 января 2022 г. N 117-п



Форма отчета N 1266 "Отчет по лекарственному обеспечению пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в амбулаторных условиях"

Численность пациентов с COVID-19 нарастающим итогом с 01.11.2020

Фавипиравир 200 мг N 50

Фавипиравир 200 мг N 40

всего нарастающим

из них находящихся на амбулаторном лечении

ВАЖНО! Необходимо заполнять соблюдая строку по типу финансирования!

количество обеспеченных лекарственными средствами

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

в том числе взрослых

в том числе взрослых, которым впервые установлен диагноз НКВИ, подлежащих терапии

в том числе детей

в том числе детей, которым впервые установлен диагноз НКВИ, подлежащих терапии

в том числе взрослых

в том числе детей

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

За счет Федерального бюджета

За счет областного бюджета

Умифеновир 100 мг N 10

Умифеновир 100 мг N 20

Умифеновир 100 мг N 40

Умифеновир 200 мг N 10

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

Гидроксихлорохин 200 мг N 30

Азитромицин 500 мг N

Амоксициллин 500 мг N 20

Амоксициллин + Клавулановая кислота 500 мг + 125 мг N 14

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

Амоксициллин + Клавулановая кислота 500 мг + 125 мг N 920

Амоксициллин + Клавулановая кислота 500 мг + 125 мг N 15

Кларитромицин 500 мг N 10

Левофлоксацин 500 мг N 10

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

49

50

51

52

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

Левофлоксацин 500 мг N 5

Моксифлоксацин 400 мг N 5

Интерферон альфа-2b капли наз. 10000 МЕ/мл 10 мл

Ривароксарбан 10 мг N 30

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

Ривароксарбан 10 мг N 100

Ривароксабан 15 мг 100 таб.

Апиксабан 2,5 мг N 20

Апиксабан 2,5 мг N 60

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

Апиксабан 5 мг N 60

Дексаметазон 0,5 мг N 10

Парацетамол 500 мг N 10

Парацетамол 500 мг N 20

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

Триазавирин 250 мг N 20

Будесонид порошок для ингаляций дозированный 200 мкг/доза 100 доз N 1

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

109

110

111

112

41

42

43

44