Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), осуществление аудиоконтроля и соблюдение режима изоляции лица при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
"__" __________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован(а)
медицинским работником
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
о положительном результате лабораторного исследования моего биологического
материала на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 и постановке мне
диагноза: заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией COVID-19.
По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья медицинским
работником в доступной для меня форме мне разъяснена возможность оказания
медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) после чего я выражаю
свое согласие на:
- получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина)
- соблюдение режима изоляции в указанном выше помещении;
- осуществление динамического наблюдения посредством аудиоконтроля (в том
числе с привлечением волонтеров).
Мне разъяснено, что я обязан(а):
- не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо