АНКЕТА-ОПРОСНИК ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПОТРЕБНОСТИ ГРАЖДАНИНА В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ |
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А |
1. СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ, ПОДАВШЕМ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | |||||||||||||||
1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ | |||||||||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||||||||
ФАМИЛИЯ | ИМЯ | ОТЧЕСТВО | |||||||||||||
ДАТА РОЖДЕНИЯ | МЕСТО РОЖДЕНИЯ | ПОЛ | |||||||||||||
__.__.____ | |||||||||||||||
МУЖ. | ЖЕН. | ||||||||||||||
СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | НОМЕР СНИЛС | НОМЕР ПОЛИСА ОМС | |||||||||||||
__.__.____ | |||||||||||||||
1.2. ГРАЖДАНСТВО | |||||||||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||||||||
ГРАЖДАНИН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | ЛИЦО БЕЗ ГРАЖДАНСТВА | ГРАЖДАНИН ИНОГО ГОСУДАРСТВА | |||||||||||||
ДА | ДА | ДА | |||||||||||||
1.3. ЯЗЫК | |||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | |||||||||||||||
РОДНОЙ ЯЗЫК | ПРЕДПОЧИТАЕТ ОБЩАТЬСЯ НА ЯЗЫКЕ | ГОВОРИТ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ | |||||||||||||
ДА | |||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А |
1.4. ОБРАЗОВАНИЕ | ||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||||||||||
НЕ ОБУЧАЛСЯ | ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ ОСНОВНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | |||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||
ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ УЧЕНУЮ СТЕПЕНЬ | |||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||
ПОЛУЧАЕТ ОБРАЗОВАНИЕ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||
1.5. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ | ||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||||||||||
НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЛ | ПРЕКРАТИЛ | |||||||||||||||||
ДА | ДА | |||||||||||||||||
ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ТРУДОВУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||
1.6. ПРАВОВОЙ СТАТУС | ||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||||||||||
ДЕЕСПОСОБНЫЙ | ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНЫЙ | НЕДЕЕСПОСОБНЫЙ | ДАТА РЕШЕНИЯ СУДА | |||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | __.__.____ | |||||||||||||||
БЕЗРАБОТНЫЙ | ДАТА РЕШЕНИЯ ОРГАНА СЛУЖБЫ ЗАНЯТОСТИ | |||||||||||||||||
ДА | __.__.____ | |||||||||||||||||
1.7. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС | ||||||||||||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||||||
ИНВАЛИД I ГРУППЫ | ИНВАЛИД II ГРУППЫ | ИНВАЛИД III ГРУППЫ | ||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||
РЕБЕНОК-ИНВАЛИД | ИНВАЛИД ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ | ИНВАЛИД БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ | ||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А |
ВЕТЕРАН ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ | ВЕТЕРАН БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ | ВЕТЕРАН ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||
ВЕТЕРАН ТРУДА | ЛИЦО, ПОСТРАДАВШЕЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ, ВООРУЖЕННЫХ МЕЖНАЦИОНАЛЬНЫХ (МЕЖЭТНИЧЕСКИХ) КОНФЛИКТОВ | РЕБЕНОК-СИРОТА, РЕБЕНОК, ОСТАВШИЙСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ИЛИ ЛИЦО ИЗ ИХ ЧИСЛА | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||
ИНОЙ СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||
1.7.1. СПРАВКА ОБ ИНВАЛИДНОСТИ | ||||||||||||||||
ДАТА ВЫДАЧИ | НОМЕР | СРОК ДЕЙСТВИЯ | НЕ ВЫДАВАЛАСЬ | |||||||||||||
__.__.____ | до __.__.____ | ДА | ||||||||||||||
1.7.2. ПРИЧИНА ИНВАЛИДНОСТИ | ||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||||||||
ОБЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ | ИНВАЛИДНОСТЬ С ДЕТСТВА | ИНЫЕ ПРИЧИНЫ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||
ДА | ДА | |||||||||||||||
1.7.3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ (АБИЛИТАЦИИ) ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА)/ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА) | ||||||||||||||||
ДАТА ВЫДАЧИ | НОМЕР | СРОК ДЕЙСТВИЯ | НЕ ВЫДАВАЛАСЬ | |||||||||||||
__.__.____ | до __.__.____ | ДА | ||||||||||||||
1.7.4. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА | ||||||||||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||||
СПОСОБНОСТЬ | 1 СТЕПЕНЬ | 2 СТЕПЕНЬ | 3 СТЕПЕНЬ | ||||||
К САМООБСЛУЖИВАНИЮ | |||||||||
ДА | ДА | ДА | |||||||
К ПЕРЕДВИЖЕНИЮ | |||||||||
ДА | ДА | ДА | |||||||
К ОРИЕНТАЦИИ | |||||||||
ДА | ДА | ДА | |||||||
К ОБЩЕНИЮ | |||||||||
ДА | ДА | ДА | |||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А |
К ОБУЧЕНИЮ | |||||||||
ДА | ДА | ДА | |||||||
К ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ | |||||||||
ДА | ДА | ДА | |||||||
К КОНТРОЛЮ ЗА СВОИМ ПОВЕДЕНИЕМ | |||||||||
ДА | ДА | ДА | |||||||