(форма)
Заявление N: | Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _______________________" | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||
Прошу назначить и выплатить государственную социальную помощь в виде материальной помощи малоимущим семьям или малоимущим одиноко проживающим гражданам в связи с необходимостью газификации жилых помещений, принадлежащих на праве собственности или на праве долевой собственности малоимущим гражданам, проживающим в этом жилом помещении | ||||||||
Помещения принадлежащего мне на праве <1> | ||||||||
Материальную помощь прошу перечислить <2> | ||||||||
Работы по подключению жилого помещения к газораспределительным сетям, проводятся в соответствии с договором <3> | ||||||||
Жилое помещение располагается по адресу <4> | ||||||||
Заявитель | ||||||||
ФИО | ||||||||
Дата рождения | ||||||||
Место рождения | ||||||||
Адрес места жительства | ||||||||
Адрес места пребывания | ||||||||
Документ, удостоверяющий личность <5> | ||||||||
Представитель | ||||||||
ФИО | ||||||||
Дата рождения | ||||||||
Место рождения | ||||||||
Адрес места жительства | ||||||||
Адрес места пребывания | ||||||||
Документ, удостоверяющий личность <6> | ||||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя | ||||||||
Контактные данные | ||||||||
Телефон <7> | ||||||||
Электронная почта <8> | ||||||||
Способ уведомления о принятом решении | ||||||||
В ведомстве | ||||||||
В МФЦ | ||||||||
Почтовым отправлением | ||||||||
По адресу электронной почты | ||||||||
ЕПГУ | ||||||||
Входящие документы | ||||||||
N | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату | ||||
1 | ||||||||
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке. Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений. | ||||||||
Дата | Подпись/ФИО | |||||||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | ||||||||
Заявление и документы гр. ________________________________________________ на предоставление государственной услуги ____________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование государственной услуги) в виде (связи) _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | ||||||||
принял специалист: | ||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи специалиста) | |||||||
Перечень представленных документов: | ||||||||
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату | ||||
Срок принятия решения | ||||||||
Контактный телефон | ||||||||
Режим работы | ||||||||
Регистрационный N | Дата приема документа | Подпись (фамилия, инициалы) | ||||||
________________
<1> Собственности, долевой собственности, общей собственности - указать нужное
<2> Указать наименование подрядной организации, выполняющей работы по подключению жилого дома к газораспределительным сетям
<3> Указать N и дату заключения договора
<4> Указать адрес жилого помещения, которое будет подключено к газораспределительным сетям
<5> Указывается серия, номер, кем и когда выдан