О внесении изменений в Приказ Агентства Республики Коми по социальному развитию от 19.06.2013 N 1402 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по назначению и выплате государственной социальной помощи в виде материальной помощи малоимущим семьям или малоимущим одиноко проживающим гражданам"

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ______________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить и выплатить государственную социальную помощь в виде материальной помощи в связи с нахождением в сложной жизненной ситуации на приобретение одежды и обуви несовершеннолетним детям из малоимущих семей

Заявитель

ФИО

Дата рождения

Место рождения

Адрес места жительства

Адрес места пребывания

Документ, удостоверяющий личность <1>

Представитель

ФИО

Дата рождения

Место рождения

Адрес места жительства

Адрес места пребывания

Документ, удостоверяющий личность <2>

Документ, подтверждающий полномочия представителя

Контактные данные

Телефон <3>

Электронная почта <4>

Способ уведомления о принятом решении

В ведомстве

В МФЦ

Почтовым отправлением

По адресу электронной почты

ЕПГУ

Способ выплаты

Организация федеральной почтовой связи <5>

Банк <6>

ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"

Входящие документы

N

Наименование документа

Количество листов

Оригинал/копия

Подлежит возврату

1

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Дата

Подпись/ФИО

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ______________________________________________

на предоставление государственной услуги __________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование государственной услуги)

в виде (связи) ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

принял специалист:

(подпись)

(расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п

Наименование документа

Количество листов

Оригинал/копия

Подлежит возврату

Срок принятия решения

Контактный телефон

Режим работы

Регистрационный N

Дата приема документа

Подпись (фамилия, инициалы)