О внесении изменений в административный регламент предоставления государственной услуги по осуществлению государственной экспертизы условий труда

(Для организаций заполняется на бланке организации-заявителя)

Министру труда и занятости Иркутской области

____________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление

на выдачу дубликата заключения государственной экспертизы условий труда

Заявитель

_________________________________________________________________________,

(указать полное наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), органа исполнительной власти, государственного внебюджетного фонда, иных предусмотренных законодательством организаций, ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; фамилию, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц, которые обращались в целях проведения государственной экспертизы условий труда и получили оригинал заключения)

место нахождения

__________________________________________________________________________.

(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес электронной почты (при наличии))

Прошу в связи с утерей оригинала выдать дубликат заключения государственной экспертизы условий труда в целях

__________________________________________________________________________.

(выбрать и указать одну из целей проведения государственной экспертизы условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда)

от "__" ____________ ____ года N ________, проведенной

__________________________________________________________________________

(указывается наименование органа государственной экспертизы условий труда, проводившего государственную экспертизу условий труда)

в отношении работодателя

__________________________________________________________________________.

(наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН)

Заявитель

___________________________________

(наименование должности, в случае если заявителем является юридическое лицо)

_____________

(подпись)

______________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии))

М.П. (для юридических лиц (при наличии))

"__" _____________ ____ года".