I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _________________________________________________
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________
5. Дата рождения __________________________________________________________
6. Адрес места проживания: ________________________________________________
(почтовый индекс, наименование района, города,
___________________________________________________________________________
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)
7. Место нахождения домовладения: _________________________________________
(указывается в случае нахождения
__________________________________________________________________________,
домовладения не по месту проживания заявителя)
8. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование | серия и номер | ||
кем выдан | когда выдан |
9. В случае представления заявления представителем:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Документ, удостоверяющий личность: наименование, серия, номер, кем и когда выдан | |
Документ, подтверждающий полномочия: наименование, серия, номер, кем и когда выдан |
10. Прошу назначить единовременную денежную компенсацию по оплате расходов
на догазификацию домовладения в соответствии с Указом Губернатора Омской
области от 15 февраля 2022 года N 23 "О дополнительной мере социальной
поддержки отдельным категориям граждан в виде единовременной денежной
компенсации по оплате расходов на догазификацию домовладений" (далее
соответственно - компенсация, Указ).
11. Отношусь к следующей категории граждан (делается отметка):
┌═‰
│ │ инвалиды Великой Отечественной войны (далее - ИВОВ)
└═…