В краевое государственное казенное
учреждение "Управление социальной
защиты населения по __________________
(городскому округу
______________________________________
и (или) муниципальному району (округу)
______________________________________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении мер социальной поддержки при рождении одновременно троих и более детей
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью,
дата рождения, место рождения)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
_____________________________________________________, тел. _______________
Адрес места пребывания: ___________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса,
заполняется в случае обращения по месту пребывания)
_____________________________________________________, тел. _______________
ПАСПОРТ | серия | номер | При перемене места жительства - дата выписки с прежнего места жительства | Дата регистрации по месту жительства (период регистрации по месту пребывания) | Дата решения суда об установлении факта проживания (пребывания) |
кем выдан | |||||
дата выдачи | |||||
прошу назначить (отметить выбранный вариант галочкой):
единовременное пособие при рождении одновременно троих и более детей, предусмотренное на их воспитание | |
ежегодную денежную выплату на обеспечение детей одеждой |
на детей
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка | Число, месяц, год рождения, реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата составления, орган ЗАГС, где составлена актовая запись) ребенка |
1. | ||
... |
Для оказания мер социальной поддержки при рождении одновременно троих и