ПРЕДСТАВЛЕНИЕ на соискателя премии Главы города молодым талантам
1. Конкурсная номинация (нужное подчеркнуть):
"за высокие достижения в научно-учебной деятельности";
"за высокие достижения в области образования";
"за высокие достижения в области культуры и искусства";
"за высокие достижения в спортивной деятельности";
"за высокие достижения в общественной деятельности";
"за высокие достижения в профессиональной деятельности".
2. Фамилия ____________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество _____________________________________________________________.
3. Дата рождения _____________________________________________________.
4. Паспортные данные _________________________________________________.
5. Адрес места жительства (пребывания) ________________________________
______________________________________________________________________.
6. Место учебы (работы) _______________________________________________
7. Информация о наличии у соискателя неснятой или непогашенной
судимости или административного наказания: _______________________________.
8. Координаты для связи (телефон, e-mail): ___________________________.
9. Выдвигающая организация, Ф.И.О. ответственного, телефон ___________.
10. Краткое описание основных достижений кандидата, мотивирующее его
выдвижение, с указанием направления работы, участия в олимпиадах,
конкурсах, смотрах, конференциях, спортивных состязаниях, публикаций,
другой информации о соискателе.
Должность И.О. Фамилия
М.П."