АНКЕТА соискателя премии Главы города молодым талантам
1. Конкурсная номинация (нужное подчеркнуть):
"за высокие достижения в научно-учебной деятельности";
"за высокие достижения в области образования";
"за высокие достижения в области культуры и искусства";
"за высокие достижения в спортивной деятельности";
"за высокие достижения в общественной деятельности";
"за высокие достижения в профессиональной деятельности".
2. Фамилия ____________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество _____________________________________________________________.
3. Дата рождения _____________________________________________________.
4. Паспортные данные _________________________________________________.
5. Адрес места жительства (пребывания) ________________________________
______________________________________________________________________.
6. Место учебы (работы) ______________________________________________.
7. Координаты для связи (телефон, e-mail): ___________________________.
8. Информация о наличии у соискателя неснятой или непогашенной
судимости или административного наказания: _______________________________.
9. Краткое описание основных достижений кандидата, мотивирующее его
выдвижение, с указанием направления работы, участия в олимпиадах,
конкурсах, смотрах, конференциях, спортивных состязаниях, публикаций,
другой информации о соискателе.
Дата И.О. Фамилия"