Об утверждении форм документов, используемых департаментом образования Ямало-Ненецкого автономного округа в процессе лицензирования образовательной деятельности организаций, осуществляющих образовательную деятельность, зарегистрированных по месту нахождения (индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных по месту жительства) на территории Ямало-Ненецкого автономного округа (утратил силу на основании приказа Департамента образования ЯНАО от 29.12.2022 N 1129)

Директору департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа

(Ф.И.О.)

от

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

должность руководителя юридического лица, либо иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)

Прошу внести изменения в реестр лицензий сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности за реестровым N _______, выданной

(указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование лицензиата)

в связи с

<1>

(указываются основания для внесения изменений в реестр лицензий)

Организационно-правовая форма юридического лица:

Адрес места нахождения юридического лица:

(указывается полный адрес места нахождения лицензиата)

Адреса мест осуществления образовательной деятельности:

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

лицензиата, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления

образовательной деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому

адресу либо вместо него при его отсутствии)

Адрес (адреса) мест(а) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность:

Адрес (адреса) мест(а) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность:

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:

Идентификационный номер налогоплательщика:

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование

N

п/п

Уровень образования

1

2

1.

2.

Профессиональное образование

N

п/п

Код профессий, специальностей и направлений подготовки

Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

1.

2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

N

п/п

Подвид

1

2

1.

2.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала лицензиата:

Место нахождения филиала лицензиата:

Адреса мест осуществления образовательной деятельности в филиале:

указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

в филиале, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления

образовательной деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу

либо вместо него при его отсутствии

Адрес (адреса) мест(а) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале:

Адрес (адреса) мест(а) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность в филиале:

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование

N

п/п

Уровень образования

1

2

1.

2.

Профессиональное образование

N

п/п

Код профессий, специальностей и направлений подготовки

Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

1.

2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

N

п/п

Подвид

1

2

1.

2.

Номер телефона (факса) филиала лицензиата:

Адрес электронной почты филиала лицензиата:

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств):

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

да/нет

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа:

да/нет

В случае, если по результатам оценки соответствия лицензиата лицензионным требованиям будут выявлены несоответствия лицензионным требованиям, в отношении видов образования (в том числе отдельных видов образования, по одному или нескольким адресам мест осуществления образовательной деятельности), прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности на те виды образования (в том числе отдельные виды образования, по одному или нескольким адресам мест осуществления образовательной деятельности), соответствие которых было подтверждено в ходе указанной оценки.

да/нет

Номер телефона (факса) лицензиата:

Адрес электронной почты лицензиата:

Дата заполнения

20

г.

число

месяц

год

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество)

М.П. (при наличии)