Об утверждении форм документов, используемых департаментом образования Ямало-Ненецкого автономного округа в процессе лицензирования образовательной деятельности организаций, осуществляющих образовательную деятельность, зарегистрированных по месту нахождения (индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных по месту жительства) на территории Ямало-Ненецкого автономного округа (утратил силу на основании приказа Департамента образования ЯНАО от 29.12.2022 N 1129)

Директору департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа

(Ф.И.О.)

от

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, либо иного лица, имеющего право действовать от имени индивидуального предпринимателя)

Прошу внести изменения в реестр лицензий сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности за реестровым N _______, выданной

(указать фамилию, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в связи с

<1>

(указываются основания для внесения изменений в реестр лицензий)

документ, удостоверяющий личность, серия

N

выдан

дата

месяц

год

кем выдан

Адрес места жительства:

(указывается полный адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адреса мест осуществления образовательной деятельности:

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому

(которым) индивидуальный предприниматель намерен осуществлять образовательную деятельность, и (или) другие

данные, позволяющие идентифицировать место осуществления образовательной деятельности, которые указываются при

необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

Адрес (адреса) мест(а) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность:

Адрес (адреса) мест(а) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность:

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

Идентификационный номер налогоплательщика:

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование

N

п/п

Уровень образования

1

1.

2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

N

п/п

Подвид

1

1.

2.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств):

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

да/нет

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа:

да/нет

В случае, если по результатам оценки соответствия лицензиата лицензионным требованиям будут выявлены несоответствия лицензионным требованиям, в отношении видов образования (в том числе отдельных видов образования, по одному или нескольким адресам мест осуществления образовательной деятельности), прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности на те виды образования (в том числе отдельные виды образования, по одному или нескольким адресам мест осуществления образовательной деятельности), соответствие которых было подтверждено в ходе указанной оценки.

да/нет

Номер телефона (факса) лицензиата:

Адрес электронной почты лицензиата:

Дата заполнения

20

г.

число

месяц

год

(подпись)

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество)

М.П. (при наличии)