Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 15 февраля 2022 года N 103
ФОРМА
(на бланке заявителя)
Директору департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа | ||
(Ф.И.О.) | ||
от | ||
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество | ||
должность руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица, либо индивидуального предпринимателя) |
СПРАВКА о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам
(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата), |
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
(полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)) |
Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности в каждом из мест осуществления образовательной деятельности оснащенными зданиями, строениями, сооружениями и помещениями: | |||||||||||||
N п/п | Адрес (местоположение) зданий, строений, сооружений, помещений | Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные, помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное), с указанием площади (кв. м) | Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование | Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества | Документ-основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия) | Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости, код ОКАТО, код ОКТМО по месту нахождения объекта недвижимости | Номер записи регистрации в Едином государственном реестре недвижимости | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||||||
1. | |||||||||||||
2. | |||||||||||||
Всего (кв. м) | Х | Х | Х | Х | Х | ||||||||
Раздел 2. Обеспечение образовательного процесса в каждом из мест осуществления образовательной деятельности оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий, объектами физической культуры и спорта, необходимых для осуществления образовательной деятельности по заявленным к лицензированию образовательным программам: | |||||||||||||
N п/п | Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования | Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного и учебного оборудования, необходимого для реализации образовательных программ | Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации) | Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование | Документ-основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия) | Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |||||||
1. | Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования | ||||||||||||
Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом: | |||||||||||||
2. | Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования | ||||||||||||
Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом: | |||||||||||||
... |
Дата заполнения | 20 | г. | ||||||
число | месяц | год | ||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество) |