Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 15 февраля 2022 года N 103
ФОРМА
(на бланке заявителя)
Директору департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа | ||
(Ф.И.О.) | ||
от | ||
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, | ||
должность руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица, либо индивидуального предпринимателя) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о внесении изменений в реестр лицензий
(указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, | ||||||||||
в том числе фирменное наименование лицензиата, | ||||||||||
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)) | ||||||||||
Основной государственный регистрационный номер (юридического лица, индивидуального предпринимателя): | ||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика: | ||||||||||
Прошу внести изменения в реестр лицензии в связи с: | <1> | |||||||||
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: | ||||||||||
да/нет | ||||||||||
Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа: | ||||||||||
да/нет | ||||||||||
Номер телефона (факса) лицензиата: | ||||||||||
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): | ||||||||||
Дата заполнения | 20 | г. | ||||||||
число | месяц | год | ||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество) | ||||||||
М.П. (при наличии) | ||||||||||
________________
<1> Основания для внесения изменений в реестр лицензий сведений:
- в связи с реорганизацией юридического лица _______________ в форме преобразования, слияния с ______________ (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);
- в связи с присоединением лицензиата _______________ к другому юридическому лицу __________________________;
- в связи с изменением наименования лицензиата с ___ на ____;
- в связи с изменением наименования филиала лицензиата с ___ на ____;
- в связи с изменением адреса места нахождения лицензиата с ___ на ____;
- в связи с изменением адреса места нахождения филиала лицензиата с ___ на ____;
- в связи с изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя с ___ на ____;
- в связи с изменением места жительства индивидуального предпринимателя с ___ на ____;