Об утверждении форм документов, используемых департаментом образования Ямало-Ненецкого автономного округа в процессе лицензирования образовательной деятельности организаций, осуществляющих образовательную деятельность, зарегистрированных по месту нахождения (индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных по месту жительства) на территории Ямало-Ненецкого автономного округа (утратил силу на основании приказа Департамента образования ЯНАО от 29.12.2022 N 1129)

Директору департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа

(Ф.И.О.)

от

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

должность руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)

(указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование лицензиата - юридического лица,

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя))

Организационно-правовая форма лицензиата - юридического лица:

Место нахождения лицензиата - юридического лица:

Место жительства индивидуального предпринимателя:

Основной государственный регистрационный номер (юридического лица, индивидуального предпринимателя):

Идентификационный номер налогоплательщика:

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала - юридического лица:

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала лицензиата)

Место нахождения филиала - юридического лица:

(указывается адрес места нахождения филиала лицензиата)

сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности за реестровым N ________.

Номер телефона (факса) лицензиата:

Адрес электронной почты лицензиата:

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий о прекращении осуществления образовательной деятельности в форме электронного документа:

да/нет

Дата заполнения

20

г.

число

месяц

год

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество)

М.П. (при наличии)