Об утверждении форм документов, используемых департаментом образования Ямало-Ненецкого автономного округа в процессе лицензирования образовательной деятельности организаций, осуществляющих образовательную деятельность, зарегистрированных по месту нахождения (индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных по месту жительства) на территории Ямало-Ненецкого автономного округа (утратил силу на основании приказа Департамента образования ЯНАО от 29.12.2022 N 1129)

Директору департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа

(Ф.И.О.)

от

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

должность руководителя юридического лица, либо иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

наименование соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма юридического лица:

Адрес места нахождения юридического лица:

(указывается полный адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому

(которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность),

и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности

и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него

при его отсутствии)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:

Идентификационный номер налогоплательщика:

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование

N

п/п

Уровень образования

1

2

1.

2.

Профессиональное образование

N

п/п

Код профессий, специальностей и направлений подготовки

Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

1.

2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

N

п/п

Подвид

1

2

1.

2.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала:

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала соискателя лицензии)

Адрес места нахождения филиала:

(указывается адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

Адреса мест осуществления образовательной деятельности филиала:

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по

которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность,

и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной

деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо

него при его отсутствии)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам дополнительного образования:

N

п/п

Общее образование

1

2

1.

2.

Профессиональное образование

N

п/п

Код профессий, специальностей и направлений подготовки

Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

1.

2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

N

п/п

Подвид

1

2

1.

2.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии:

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии:

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств):

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

да/нет

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа:

да/нет

В случае, если по результатам оценки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям будут выявлены несоответствия лицензионным требованиям, в отношении видов образования (в том числе отдельных видов образования, по одному или нескольким адресам мест осуществления образовательной деятельности), прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности на те виды образования (в том числе отдельные виды образования, по одному или нескольким адресам мест осуществления образовательной деятельности), соответствие которых было подтверждено в ходе указанной оценки.

да/нет

Номер телефона (факса) соискателя лицензии:

Адрес электронной почты соискателя лицензии:

Дата заполнения

20

г.

число

месяц

год

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество)

М.П. (при) наличии