Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 15 февраля 2022 года N 103
ФОРМА
(на бланке заявителя)
Директору департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа | ||
(Ф.И.О.) | ||
от | ||
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество | ||
должность руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица, либо индивидуального предпринимателя) | ||
СВЕДЕНИЯ, подтверждающие соответствие требованиям по обеспечению образовательной деятельности по образовательным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников
(полное наименование соискателя лицензии (лицензиата), | |||||||||||||||
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||
(полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)) | |||||||||||||||
Раздел I. Сведения об учредителях: | |||||||||||||||
N п/п | Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, дата рождения, место рождения | Гражданство | Паспортные данные (серия, N, кем выдан, код подразделения) | Место регистрации | Наличие судимости за совершение умышленного преступления | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||||||||
1. | |||||||||||||||
... | |||||||||||||||
Раздел II. Наличие стрелковых объектов для проведения занятий по огневой подготовке: | |||||||||||||||
N п/п | Адрес (местоположение) стрелкового объекта | Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование | Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) стрелкового объекта | Документ-основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия) | Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости (стрелкового объекта) | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||||||||
1. | |||||||||||||||
... | |||||||||||||||
Дата заполнения | 20 | ||||||||||||||
число | месяц | год | |||||||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество) | |||||||||||||