В управление энергообеспечения,
топлива, инженерных коммуникаций
администрации города Хабаровска
от заявителя (уполномоченного
представителя заявителя):
__________________________________________
для физических лиц, зарегистрированных в
качестве индивидуальных предпринимателей:
фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии); реквизиты документа (серия,
номер, дата выдачи, орган, выдавший
документ), удостоверяющего личность
в соответствии с законодательством
Российской Федерации; идентификационный
номер налогоплательщика; адрес регистрации
по месту жительства; основной
государственный регистрационный номер
записи в Едином государственном реестре
индивидуальных предпринимателей
__________________________________________
для юридических лиц: полное наименование
юридического лица; основной
государственный регистрационный номер
записи в Едином государственном реестре
юридических лиц; идентификационный номер
налогоплательщика; фактический адрес
местонахождения юридического лица
__________________________________________
для уполномоченного представителя
заявителя: фамилия, имя, отчество лица
(последнее - при наличии); реквизиты
документов (документа) (серия, номер, дата
выдачи, орган, выдавший документ),
подтверждающих его личность и полномочия;
идентификационный номер налогоплательщика
Контактные данные заявителя
(уполномоченного представителя заявителя):
__________________________________________
(номер контактного телефона, адрес
электронной почты (при наличии), почтовый
адрес)
ЗАЯВКА
В соответствии с пунктом 10 Правил вывода в ремонт и из эксплуатации
источников тепловой энергии и тепловых сетей, утвержденных Постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.09.2012 N 889, прошу внести
изменения в Сводный годовой план ремонтов источников тепловой энергии и
тепловых сетей на 20___ год ______________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(наименование источника тепловой энергии, тепловых сетей с указанием
оборудования, требующего ремонта)
по адресу _________________________________________________________________
(указывается полный адрес местонахождения источников
тепловой энергии и тепловых сетей)
в связи с _________________________________________________________________
(указываются причины и обоснование предлагаемых изменений
в сводный план, в том числе в части продления сроков ремонта)
Предлагаемые сроки ремонта ________________________________________________
(число, месяц, год)
Виды ремонта ______________________________________________________________
Прошу уведомить о результате рассмотрения заявки:
Выбранный способ направления результата муниципальной услуги отметить знаком "X" | В виде бумажного документа | В виде электронного документа | |
При личном обращении | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты (при наличии) | |
Способ направления результата муниципальной услуги | _______________________ (адрес электронной почты) | ||
Приложения (согласно пунктам 2.6.2, 2.6.4 подраздела 2.6 раздела 2
Регламента):
1.
2.
3.
__________________________ "__" ______________ 20__ г.
Подпись заявителя Дата составления заявки