В управление энергообеспечения, топлива,
инженерных коммуникаций администрации
города Хабаровска
от заявителя (уполномоченного
представителя заявителя):
__________________________________________
для физических лиц, зарегистрированных в
качестве индивидуальных предпринимателей:
фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии); реквизиты документа (серия,
номер, дата выдачи, орган, выдавший
документ), удостоверяющего личность в
соответствии с законодательством
Российской Федерации; идентификационный
номер налогоплательщика; адрес регистрации
по месту жительства; основной
государственный регистрационный номер
записи в Едином государственном реестре
индивидуальных предпринимателей
__________________________________________
для юридических лиц: полное наименование
юридического лица; основной
государственный регистрационный номер
записи в Едином государственном реестре
юридических лиц; идентификационный номер
налогоплательщика; фактический адрес
местонахождения юридического лица
__________________________________________
для уполномоченного представителя
заявителя: фамилия, имя, отчество лица
(последнее - при наличии); реквизиты
документов (документа) (серия, номер, дата
выдачи, орган, выдавший документ),
подтверждающих его личность и полномочия;
идентификационный номер налогоплательщика
Контактные данные заявителя
(уполномоченного представителя заявителя):
__________________________________________
(номер контактного телефона, адрес
электронной почты (при наличии), почтовый
адрес)
ЗАЯВКА
В соответствии с пунктами 5, 6 Правил вывода в ремонт и из эксплуатации
источников тепловой энергии и тепловых сетей, утвержденных Постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.09.2012 N 889, прошу согласовать
вывод в плановый ремонт __________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(наименование источника тепловой энергии, тепловых сетей с указанием
оборудования, требующего ремонта)
по адресу _________________________________________________________________
(указывается полный адрес местонахождения источников
тепловой энергии и тепловых сетей)
Сроки проведения ремонта __________________________________________________
(указывается период ремонта)
Виды ремонта ______________________________________________________________
Перечень объектов потребителей тепловой энергии с указанием места
нахождения указанных объектов, теплоснабжение которых может быть ограничено
или прекращено вследствие проведения ремонта ______________________________
___________________________________________________________________________
(перечень объектов потребителей тепловой энергии)
Прошу уведомить о результате рассмотрения заявки:
Выбранный способ направления результата муниципальной услуги отметить знаком "X" | В виде бумажного документа | В виде электронного документа | |
При личном обращении | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты (при наличии) | |
Способ направления результата муниципальной услуги | _______________________ (адрес электронной почты) | ||
Приложения (согласно пунктам 2.6.1, 2.6.4 подраздела 2.6 раздела 2
Регламента):
1.
2.
3.
__________________________ "__" ______________ 20__ г.