Департамент социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Юридический адрес: 679016, просп. 60-летия СССР, 12а, г. Биробиджан тел./факс: 22-6-84, (42622) 2-00-40 ОКПО ___________________________ ОГРН ___________________________ ИНН/КПП _______________________ Руководитель ____________________ _______________________________ (ФИО) ________________________________ (подпись) "___" __________________ 20___ г. | Наставник _______________________________ (ФИО) Паспортные данные ________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ (дата выдачи, серия, номер, когда и кем выдан) ________________________________ Адрес места жительства ____________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ (подпись) "___" _________________ 20___ г. |