Об утверждении Порядка предоставления дополнительной меры поддержки в виде стимулирующей выплаты студентам, обучающимся в образовательных организациях высшего и среднего профессионального образования, заключившим договор о целевом обучении с медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения Республики Бурятия, и принятым на целевые места в пределах квоты целевого приема (с изменениями на 2 октября 2023 года)

Руководителю медицинской организации

(ФИО)

от __________________________

(ФИО обучающегося)

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес _______________________

Телефон _____________________

СНИЛС ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дополнительной меры поддержки

Прошу предоставить дополнительную меру поддержки ежемесячно как обучающемуся в ________________________________________________.

(наименование образовательной организации)

Обучаюсь на ___________________ курсе по договору о целевом обучении от

___________________,

(дата, номер)

академическая задолженность отсутствует.

Дополнительную меру поддержки перечислять на счет N _________________, открытый в ______________________________________________________

(указать наименование кредитной организации)

________________________________________________________________.

(реквизиты банка)

Я даю согласие на обработку своих персональных данных в ______________

(наименование организации, предоставляющей дополнительную меру поддержки)

в целях и объеме, необходимых для предоставления дополнительной меры поддержки.

Приложение:

- копия паспорта;

- справка из образовательной организации.

"__" _________ 20__ г.

(подпись заявителя)