Персональная программа социальной реабилитации
от "__" ______________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество инвалида ________________________________________
2. Пол ____________________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
4. Адрес регистрации ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Проживающего по адресу: ________________________________________________
(адрес предоставления услуг)
___________________________________________________________________________
6. Телефон ________________________________________________________________
7. Место работы ___________________________________________________________
8. Адрес места работы _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего
личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ______
___________________________________________________________________________
10. Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________
11. Персональная программа социальной реабилитации инвалида разработана
впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до _________________________
12. Виды услуг по основным направлениям реабилитации и абилитации инвалида:
Виды услуг по основным направлениям реабилитации и абилитации | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Сроки предоставления услуги | Способ предоставления услуги * | Отметка о выполнении услуги ** |
1. Социально-бытовая адаптация | |||||
1.1. Социально-бытовая диагностика | |||||
1.2. Проведение мероприятий по социально-бытовой реабилитации инвалидов: | |||||
в индивидуальной форме | |||||
в групповой форме | |||||
2. Социально-средовая реабилитация | |||||
2.1. Социально-средовая диагностика | |||||
2.2. Проведение мероприятий по социально-средовой реабилитации инвалидов: | |||||
в индивидуальной форме | |||||
в групповой форме | |||||
2.3. Оценка нуждаемости в профориентации | |||||
2.4. Психологическая диагностика для целей профориентации | |||||
2.5. Информирование | |||||
2.6. Тренинг профориентации | |||||
3. Социально-психологическая реабилитация | |||||
3.1. Социально-психологическая диагностика, в т.ч. при осуществлении трудовой и профессиональной деятельности | |||||
3.2. Проведение мероприятий по социально-психологической реабилитации инвалидов: | |||||
в индивидуальной форме | |||||
в групповой форме | |||||
3.3. Социально-психологический патронаж, в т.ч. при психологической адаптации на рабочем месте | |||||
3.4. Социально-психологическое консультирование | |||||
4. Социально-педагогическая реабилитация | |||||
4.1. Социально-педагогическая диагностика | |||||
4.2. Проведение мероприятий по социально-педагогической реабилитации инвалидов: | |||||
в индивидуальной форме | |||||
в групповой форме | |||||
5. Социокультурная реабилитация | |||||
5.1. Социокультурная диагностика | |||||
5.2. Проведение мероприятий по социокультурной реабилитации инвалидов: | |||||
в индивидуальной форме | |||||
в групповой форме | |||||
* - указывается способ предоставления услуги: по месту проживания
гражданина, дистанционно;
** - "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием
причины)
13. Приостановка услуг по основным направлениям реабилитации и абилитации: