В Администрацию Главы Республики Коми
от ___________________________________,
______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________,
(серия, номер, дата выдачи документа,
удостоверяющего личность,
______________________________________,
наименование органа, выдавшего документ,
удостоверяющий личность)
______________________________________,
(адрес регистрации по месту жительства,
почтовый адрес)
_______________________________________
(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Указом Главы Республики Коми от 7 февраля 2022 г. N 10
"О порядке, размере и условиях оплаты санаторно-курортного лечения судьям
Конституционного Суда Республики Коми, пребывающим в отставке или на
пенсии" прошу выплатить мне компенсацию на санаторно-курортное лечение
(далее - компенсация).
Компенсацию прошу перечислить через финансово-кредитное учреждение
__________________________________________________________________________,
(название финансово-кредитного учреждения)
реквизиты счета __________________________________________________________.
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются
полными и точными, и для их подтверждения я должен(а) представить
соответствующие документы.