"Приложение 1
к Положению о предоставлении инвалидам и ветеранам Великой
Отечественной войны денежной компенсации расходов,
понесенных в связи с капитальным ремонтом жилого помещения,
в Иркутской области
Руководителю областного государственного учреждения ____________________________________ (фамилия, имя и (если имеется) отчество руководителя) от __________________________________ ___________________________________, (фамилия, имя и (если имеется) отчество гражданина полностью) проживающего(ей) по адресу: ____________________________________ ____________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу установить основания для предоставления _____________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя и (если имеется) отчество гражданина полностью, дата и год рождения) денежной компенсации расходов, понесенных в связи с капитальным ремонтом жилого помещения (далее - денежная компенсация), и провести обследование жилого помещения. К заявлению прилагаю: 1) _____________________________________________________________________; 2) _____________________________________________________________________; 3) _____________________________________________________________________; 4) _____________________________________________________________________; 5) _____________________________________________________________________. Сообщаю об отсутствии проживающих совместно со мной членов семьи и (или) иных лиц. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Даю свое согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Дата заполнения "___" ____________ 20__ г. Подпись и расшифровка подписи ____________________________". | |