О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Иркутской области (с изменениями на 17 апреля 2023 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА

В ______________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)

от гражданина _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина полностью)

__________________________________________________________________________,

(день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (места пребывания): г. _________________________, ул. ______________________________________, дом ______________, кв. ______________

Номер телефона: ____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина: ____________________ серия ________ N ____________, выдан _____________________________________________

__________________________________________________________________________

(кем выдан, дата выдачи)

В случае представления гражданина другим лицом:

гражданин ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина полностью)

__________________________________________________________________________,

(день, месяц и год рождения)

на основании _____________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)

адрес места жительства (места пребывания): г. _________________, ул. _________________, дом __________, кв. __________.

Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина: __________________

серия _________ N ______________, выдан _____________________________________

__________________________________________________________________________

В случае сопровождения гражданина:

сопровождающее лицо ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

__________________________________________________________________________,

(день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (места пребывания): г. _________________, ул. __________________, дом __________, кв. __________.

Документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица: ____________________

серия _______ N __________, выдан ___________________________________________

Прошу выдать направление на получение бесплатных проездных документов (билетов) к месту диагностики и (или) лечения в ________________________________

__________________________________________________________________________

(указывается медицинская организация государственной системы здравоохранения Иркутской области)

и обратно _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) направляемого на диагностику и (или) лечение гражданина)

сопровождающему лицу _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица)

Сведения о членах семьи, совместно проживающих со мной:

N п/п

Ф.И.О.

Степень родства

К заявлению прилагаю:

1. ________________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________________;

3. ________________________________________________________________________.

Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Даю свое согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

"___" _________________ 20___ г.

_________________________________

(подпись и расшифровка подписи гражданина)".