"Приложение
к Положению о предоставлении отдельным категориям семей
денежной компенсации расходов по оплате за жилое помещение
по договору найма жилого помещения частного жилищного фонда
на территории Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ ПО ОПЛАТЕ ЗА ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ ПО ДОГОВОРУ НАЙМА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ЧАСТНОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ В______________________________________________________________________ (наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области) от гражданина _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина полностью, __________________________________________________________________________ день, месяц и год рождения) Адрес: ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, дата регистрации _____________________________ номер телефона _______________ Данные документа, удостоверяющего личность гражданина: серия _________________ N ____________________ выдан (кем и когда) __________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Данные документа, удостоверяющего личность представителя гражданина: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Прошу предоставить денежную компенсацию расходов по оплате за жилое помещение по договору найма жилого помещения частного жилищного фонда, расположенного по адресу: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ на основании ______________________________________________________________ (указываются дата заключения договора, размер платы, предусмотренный договором найма жилого помещения частного жилищного фонда) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Реквизиты лицевого счета гражданина, открытого в банке или иной кредитной организации, либо реквизиты организации федеральной почтовой связи или иной организации, осуществляющей доставку компенсации: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Сведения о членах семьи, проживающих совместно со мной: |
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства |
К заявлению прилагаю следующие документы: 1) ________________________________________________________________________; 2) ________________________________________________________________________; 3) ________________________________________________________________________; 4) ________________________________________________________________________; 5) ________________________________________________________________________. Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Даю свое согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Дата заполнения "___" ______________ 20___ г. Подпись и расшифровка подписи __________________________________________". |